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脑出血的临床监护


  1、引言

 
  脑出血以高血压脑出血为常见,在各种脑血管病中大约不到1/5,近几年由于溶纤药物和阿斯匹林的广泛应用,出血性脑血管病的比例在增大,gebel等(1988年)报告244例溶栓后脑出血病例,大部分是大块的、孤立的、幕上的,但可以是多种形态的,发病原因与溶栓治疗影响凝血机制有关,但高血压病也是重要的原发原因。脑出血是神经内科和急诊科的常见重症。接诊后需认真进全面的临床监护以提高存活率,减少病残程度并防止复发。
 
  2、密临床观察
 
  中华医学会神经科学会及解放军医学会为了治疗与监护病情方便将高血压脑出血的病情分为5级,以便根据情况做不同的处理。ⅰ级:壳核出血在30ml以下,丘脑出血在15ml以下,神清,偏轻瘫;ⅱ级:壳核出血在30ml至50ml之间,丘脑出血在15ml至30ml之间,嗜睡,偏瘫;ⅲ级:血肿大体同2级,但破入脑室;ⅳ级:壳核出血超过50ml,丘脑出血超过30ml,昏迷,偏瘫;ⅴ级:昏迷,脑疝,或去脑强直等。了解病情分级对于实施合理治疗至为重要。分级方法有很多变通但大同小异,主要是便于观察病情变化。特别是动态观察更为重要。全国第一次脑血管病会议拟定了急性脑血管病治疗的三项基本原则:对重症脑出血病人,首先应严密监护高血压和脑水种。
 
  2.1 血压的监护
 
  目前各医院急诊病房大多设有血压监护装置,对脑出血病人切忌血压波动,如果病人病前血压很高,应适当降压。对于高血压脑出血病人血压保持18.7kpa至21kpa/12.0kpa(140mmhg至160mmhg/90mmhg)为好。如果有波动可适量使用尼莫地平等钙离子拮抗药加以控制。调整好血压无论对原发性高血压脑出血还是溶栓后脑出血都十分重要。heidelberg方案认为急性脑卒中(可能包括脑出血)后收缩压低于29.3kpa(220mmhg)舒张压低于14.7kpa(110mmhg)无须降压,但有作者证明当平均血压超过21.3kpa(160mmhg)时正常的细小动脉就会渗出,有很多溶纤药物在收缩血压超过24kpa(180mmhg)时禁止使用,这些经验说明急性脑卒中后收缩压低于29.3kpa(220mmhg)不予降压的理由。国内多数学者认为对于脑出血患者如果收缩压高于27kpa(200mmhg)应当降压,以维持在21.3kpa(160mmhg),最高24kpa(180mmhg)比较安全,当然应同时掌握颅内压情况,有时颅内压高可反应为血压过高。因而血压与颅内压要同时监护。
 
  2.2 颅内压监护
 
  颅内压仪器监测还没有常规使用,如果病情需要做脑室穿刺自然应监测脑室压力,也有硬膜下测压法,目前已有硬膜外光纤测压法如有条件则监测颅内压比较方便,一般主要还是细心观察临床症状和体征,颅内压增高的基本表现是头痛、呕吐、意识障碍,如有眼底渗出,使用脱水药后暂时缓解,表示病情相当严重。脑水肿在发病2日至4日达到高峰,观察颅内压和重点是预防和及时发现脑疝,对于出血在40ml以上的病人要严密临床观察,应使用20的甘露醇以较快的速度静脉滴入。甘露醇用量视病情而定,一般250ml静脉滴注每4小时至6小时1次,有时用至首次500ml加20ml地塞米松,以后半量每4小时至6小时1次,但滴入高张液时应注意红细胞压积,注意随时观察血液电解质平衡,血糖、血钠过高而尿中无酮体出现则可能合并高渗昏迷,急需限钠补液,由于反复使用利尿脱水药,出现低钠性脑昏迷者也屡有报告,此时急需限制水的摄入量或同时补盐。
 
  2.3 防治各种合并症
 
  2.3.1 呼吸道监护 在重症脑血管病的急性期,尤其是有意识障碍的病人,由于呼吸道分泌物不能顺利排除,感染的机会很多,应及时清除口腔分泌物,吸出气管内痰液,出现呼吸道阻塞的体征时应尽早气管切开。及时细菌培养并使用抗生素治疗。吸痰翻身拍背的技术性强,并需要细心和耐心。
 
  2.3.2 消化道监护 昏迷病人不能经口进食,但长期空腹不利于保护胃粘膜,应当尽早插入胃管,对病人进行鼻饲,对进食量与食物品种都要认真细致地安排,必要时要使用制酸药保护胃粘膜,随时注意防治应激性溃疡。李昆屯等分析脑出血724例,其中并发消化道出血129例,认为留置胃管监测,保持胃液ph值,适时使用抗酸药等可改善预后。
 
  2.3.3 心血管系统监护 对于昏迷病人如果有条件当然是在监护室抢救最为理想,如不具备监护条件,应随时注意血压波动,定时做心电图检查。发现问题及时处理。必要时与内科医师共同抢救。
 
  2.3.4 泌尿系的监护 尿液应记录出量,每日送检常规,使用大量脱水药过程特别注意肾功能的损伤。如果需要留置导尿管要定期用含有抗菌药的液体冲洗,防治感染。
 
  2.3.5 皮肤护理 十分重要,万不可了生褥疮。关节应早做康复处理,预防僵直。
 
  实际上脑出血急性期的监床监护除脑出血局部问题外,是整个内科的监护问题。
 
  3 外科手术治疗的时机
 
  对于病情ⅲ级的患者可考虑经皮穿刺吸引术或手术治疗。出血量超过50ml年龄不太大者应积极争取手术治疗。脑出血的内科穿刺吸引疗法,国内仅1998年就有30篇以上报道,大多数作者认为在目前穿刺吸引治疗很有帮助,北京朝阳区医院报道,用穿刺吸引治疗154例(其中112例为高血压脑出血),病死率8.4;有91.3病人在1周至2周清醒,即便是全脑室铸型出血块通过溶解冲洗引流也可以挽救半数病人的生命。脑出血ⅳ级尚有手术机会,但不可拖延过久。对于脑出血的病人,神经内科大夫应提前请神经外科会诊,有所准备,一旦发生脑疝,就必须分秒必争。
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