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儿科重症监护进展


 随着国内经济的发展、医疗知识的普及,医疗模式也发生着深刻的变化,已从传统的生物模式转变到生物-心理-社会的模式。人们对儿童疾病的早期诊断和治疗的认识也有了一定的提高,对手术后的整体护理提出了更高的要求。护理工作除了必须完成患儿住院过程的全部治疗护理外,还要注重疼痛管理、依据病人的个体情况进行健康宣教、满足病人及家长的身心、社会、文化等的需求,为他们提供优质的护理(特别是出院后的居家护理),以此提高患儿的生存质量。本文对新生儿、早产儿、低体重儿的危重复杂疾病围手术期护理的发展作一介绍。

 
  1 着重于保暖、营养支持和皮肤护理
 
  1.1 保 暖
 
  新生儿、早产儿和低体重儿的体温调节中枢不完善,对外界环境温度较为敏感,特别是早产儿由于缺乏棕色脂肪,所以较难维持体温,他们可以很快发生“硬肿”,极易导致损害。再加上手术中低温的影响易引起手术后体温不升,因此手术前、手术中均应注意保暖,手术毕应使用工作状态下的暖箱来转运至icu,减少在运送途中受到冷的刺激。另外手术后全身有许多管道,必须将新生儿置于开放式暖箱上,保持箱温30~32℃。另可在床尾加暖风机,温度38℃。常规每2~4小时测体温一次并记录。对于出暖箱的早产儿应带帽子,操作尽量集中,以免着凉。
 
  1.2 营养支持
 
  气管插管拔除6小时后可逐渐给予经口喂养。通常先给予5%gs,如无不适可给予配方奶,提倡母乳喂养。术后36~48小时无法经口摄入的患儿可给予鼻饲喂养,另外配合静脉营养支持,推荐热卡:120~150kcal/(kg•d)(如氨基酸、脂肪乳剂、血制品等),保证能量和蛋白质的供给,以增强机体抗病能力,预防感染。每周测体重1次,了解营养改善情况。
 
  1.3 皮肤护理
 
  新生儿、早产儿皮肤角质层较薄,毛细血管丰富,皮肤防御机能较差,护理时要注意动作轻揉,以免擦/压伤皮肤而导致细菌感染。晨间护理时要用清洁揉软的小毛巾擦拭,并观察全身皮肤状况。每天口腔护理2次,可用0.9%生理氯化钠或1%sb的稀释液擦洗口腔,每次喂奶后加服少量温开水清洁口腔,以免乳液残留口腔,有利细菌生长,并观察是否有口腔溃疡和鹅口疮。勤换尿布,每次便后用温水洗尽,再涂于强生护臀膏或皮肤保护膜,可有效预防红臀的发生。脐带未脱落的新生儿要注意脐带处用无菌纱布包扎并每班检查脐带处的皮肤,可用95%酒精或2%安尔碘保持皮肤干燥。
 
  1.4 抚触和危重新生儿发展性照顾
 
  抚触原则:出生24小时后施行,3次/天,15分/次,方法:在全裸状态,每个部位需按摩2~3遍,体位一般采用仰卧位,部位:头面部、胸部、腹痛、下肢和上肢。注意:较小的区域用指尖按摩,较大的部位用手指、掌心或整个手掌。开始动作要轻,然后适当增加压力,不但刺激皮肤感觉神经末捎,压觉可刺激深部感受器。而发展性照顾这个理论框架指通过对婴儿和家庭的干预来促进神经行为的发展,护理方法是在满足临床需要的同时促进稳定性,根据人的需要调整,而不是一成不变的任务和时间安排:以婴儿为主导。其目的是为所有的宝宝提供适宜的,支持性的发展性照顾,提供一个能够让孩子稳定,恢复健康,生长发育的生活环境重症护理中的理想效果和将并发症减少到最少,让工作人员更多地认识到个人的影响,帮助家长更好的理解和参与到孩子的护理。
 
  2 绿色通道的建立
 
  在我国小儿先心病的发生率占出生活婴的7‰,其中1/3~1/2患儿在出生后因心血管畸形的复杂或肺充血的原因处于高度危重状态,如不早期及时手术治疗将夭折,有些即使渡过1~2岁也因肺血管梗阻性病变而将失去手术机会或大大增加手术的风险和围手术期处理的难度。因此国外一些小儿心脏中心在80年代初期就已开展了新生儿危重先心病的诊治并已取得良好成绩。而我国起步较晚。
 
  3 复杂先心病种手术后监护技术新进展
 
  3.1 采用小剂量多种心肌正性药物
 
  心肌正性药物,如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等,和磷酸二脂酶ⅲ抑制剂(氨力农、米力农)联合应用,可减少单剂高浓度药物应用的副作用,增加心肌收缩力和心排指数,降低体肺血管阻力,改善心室舒张功能。
 
  3.2 复杂紫绀型病种吸入一氧化氮
 
  对于复杂紫绀型病种腔肺吻合术后肺血管阻力增高的病例,采用吸入一氧化氮(no)疗法,舒张肺血管,改善心肺功能。在应用no期间,严密监测高铁血红蛋白水平<3%,以减轻no的毒副作用。在停用时要逐渐减低no浓度,甚至微量吸入至停用,以防肺动脉压力反跳并使病人的内源性no的产生逐渐恢复至接近正常水平,渡过手术后危险期。
 
  3.3 预防为主,及早干预
 
  积极治疗手术后急性肾衰。婴幼儿先心病手术后并发肾衰的发生率高,一旦临床出现水平衡失调、少尿、高钾血症,常规治疗不奏效时,应及早进行腹透并加强腹透后的监测和护理,常可取得良好效果,提高患儿存活率。
 
  3.4 手术后顽固的难治性心动过速
 
  利用低温能降低心脏自律性和代谢、氧耗的原理,再配合新药腺苷、艾司洛尔等治疗。护理中要注意:在使用降温毯时将患儿中心体温降至33.5~35℃(但四肢指/趾端要保暖),一般12小时内心室率降至180次/分以下,维持1~2天后,病情转危为安。在应用药物治疗时,要严密观察心率和血压的变化。
 
  3.5 左心辅助治疗
 
  对于一些复杂重症先心病手术后发生药物难以纠治的单纯性左心衰竭及严重的低心排,应及早应用左心辅助治疗,它可支持左心功能提高血压后使冠状动脉血流得以改善,从而提高心肌供氧,改善右心功能,进一步提高复杂先心病的手术治愈率。在护理此类患儿时,必须严格执行无菌操作的原则,勤洗手,可有效的预防感染的发生。
 
  4 疼痛管理
 
  心脏手术后,疼痛会导致烦躁、心动过速、呼吸急促、组织缺氧等不良表现。疼痛管理能改善这些症状并安抚患儿和防止有害的机体反应。
 
  疼痛管理的目标:(1)降低机体应激反应,减少心肺作功,降低氧耗。(2)机械通气时,保证病儿与呼吸机协同,减少呼吸肌作功,防止病儿因吵动、头部扭动造成插管对声门、声门下气道粘膜损伤。(3)降低肺血管的反应性。(4)保证手术后在icu中各种操作的顺利进行(如动、静脉穿刺,胸腔、心包穿刺或置管)。
 
  目前,疼痛管理意识虽有增强,但仍不尽如人意:拔管后止痛药剂量减少;有创检查时缺乏疼痛管理;使用药物疗法较多。由于小儿一般缺乏疼痛的经验,应付机制不完善,若没有成人的帮助或疼痛测量工具,患儿无法对疼痛进行定位、描述和确定。因此,如何进行疼痛评估,对心血管护士是一种挑战,可根据不同年龄层次,利用有效的评估工具(脸谱、图文等),选择合适的疼痛管理方法。鼓励使用非药物方法。如:(1)婴儿可使用奶嘴、抚摸、拥抱和如母亲心跳或起伏的低声言语;限制环境和操作刺激可减少疼痛和烦躁。(2)年长儿可深呼吸、放松、怃摸疗法有助于疼痛控制;手术预演可减轻焦虑和疼痛感等。
 
  5 提倡“以家庭为中心”的护理
 
  家庭在儿童疾病治疗中扮演着重要的角色,儿童的疾病可影响家庭的支持系统及生活。因此,开展“以家庭为中心护理”是儿童护理的重要方向。美国“以家庭为中心护理”研究院于2003年正式提出此理念,并将此作为护理质量的考核项目,取得良好的成效,拥有极高的护理工作满意度及病患满意度。
 
  由于“以家庭为中心的护理”要求护理人员必须与家庭保持良性的沟通、鼓励及指导,这是西方护理的强项。而对工作忙碌、人力资源有限、偏重于技术层面完成治疗的中国护理而言是一大挑战。如何缩短专业与家长期望上的距离,促进家长在医疗护理决策上的参与性,及鼓励或允许家长的陪伴或/及参与,这些是影响家长满意度的重要指标。
 
  “以家庭为中心的护理”理念中,需要尊重家庭因应压力的个别性,需要弹性的运用护理理念与制度,护理人员在专业技术上的支持不能取代家长在心理社会层面上对患儿的支持。儿童入院后会因生活习惯的改变、疾病的不确定感、家长的焦虑、及侵入性治疗的不舒适与不安全感而产生心理和行为上的冲击与压力。护理人员如果掌握孩子的改变并预先告知家长,将能提供给孩子生理、心理、社会、发展性等全面的照顾,也能协助家长适应患病的孩子,减缓疾病对家庭的冲击。
 
  在患儿住院期间,家长面临着经济上的负担和精神上的压力,所以,在医院情境中提供一个完整的家长支持系统以确保父母在疾病照顾上的参与及满足父母和孩子的相互依赖。“以家庭为中心的护理”理念包括八个核心概念:尊重、支持、灵活性、选择、合作、信息、授权、及力量,都是在儿童照顾上不可缺少的要素。
 
  当患儿血液动力学稳定,药物治疗优化,回到普通病房时,父母一方面在为患儿病情的改善高兴,同时又感到害怕。而当患儿恢复良好,各项检查指标正常,符合出院条件时,父母又会产生矛盾
 
的情感,一方面为符合出院标准高兴,一方面害怕和怀疑是否出院太早。为减轻这种担心的情绪,护士应介绍能够回到普通病房和出院的各种证据,强调不再需要继续住院。鼓励父母参与护理工作来减轻他们的无助感。让父母参与喂养、雾化、拍背,记录进出量等护理工作,渐渐了解、熟悉和掌握护理患儿的水平,为出院后家庭护理作好准备。
 
  6 肺部物理治疗的意义
 
  通过人性化的操作来协助患儿达到排痰的效果。
 
  操作前评估:了解病史,观察呼吸,听诊呼吸音,查看胸部x线摄片。手动叩击方法:儿童—五指并拢手成空掌,手腕有规律在胸壁上做屈和伸运动。新生儿、小婴儿—用三个手指(中指抬起叠于食指和无名指上成杯状)或小面罩叩击。叩击频率40-60次/分,避免叩击脊柱、胸骨、肋弓缘、腹部。手动震颤方法:借加强手臂屈肌和伸肌收缩所产生的力经手掌传递到患儿胸壁,只在呼气相进行并持续整个呼气期。儿童用单手或双手震,新生儿、小婴儿用几个手指来完成,避免在肋弓缘处震颤。指导有效咳嗽,呼吸道上皮细胞有传入接受器,对机械性或化学性刺激敏感,另外咳嗽接受器集中于喉部、气管隆凸、大型和中型支气管的分叉处,对于不合作患儿宜采用机械刺激。效果评价:观察呼吸,听诊呼吸音,spo2、血气、生命体征,胸部x线摄片。做好家属宣教和示范并解释操作技巧,解除紧张心理,指导家长正确的拍背方法和卧位放置,介绍有关疾病的护理和防止呼吸道感染的知识。先天性心脏病手术后有效的肺部物理治疗可减轻心脏负担,预防肺部并发症,降低呼吸道感染,加快床位周转率。对于血液动力学不稳定,换瓣或瓣整形术后早期,气胸未置胸腔引流管,肺水肿,肋骨损伤,严重的支气管痉挛,伤口愈合不良,赘生物(sbe)等均为禁忌证。操作前与患儿或家属沟通取得配合,空腹或餐后2小时进行,心功能差者要防止剧烈哭吵,伤口疼痛给予适当止痛等。
 
  总之,儿童重症监护是全程伴随着患儿的治疗、护理和康复,通过不断发展的手术技术、不断更新的监护设备和治疗手段以及规范的护理、有效的健康教育指导等,将最大程度提升患儿的生存质量,从而进一步提高儿童重症监护的护理质量。
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