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心血管手术的围术期护理


 由于手术创伤、体外循环和麻醉的影响,对人体的生理功能扰乱较大。术后,心、脑、肺、肾等各主要脏器均会产生一系列功能障碍和器质性的变化,故心血管手术病人术后须住监护室进行重点监护,以最大限度避免术后早期各种并发症,确保手术的安全。其监护内容如下:

 
  ⑴心血管监护:是术后监护的重点,其任务是维持良好的循环及平称生命体征,术后一般置动脉插管或漂浮导管联接心电监护、血压监护等仪器。对病人的心律、心率、血压、左房压、肺动脉压力以及毛嵌压,心输出出量等务液动力学进行全而后监测,作为鉴别术后低血排、心衰、心律失常、心包填塞等并发症的重要依据。
 
  ①心率和心律的监测。术后48小时中,每15分钟测1次,平衡后改1小时测记1次,如发现心动过速心率(成人>130次/分,儿童>150次/分),心动过缓心率(<150次/分)或出现各种类型的传导阻滞,心律失常,特别是室性心律失常\频发室早\多源性多形性室早等,必须及时描记心电图,分析原因及时处理,冠心搭桥病人须特别重st段和t波的变化,判断有无心肌缺血。
 
  ②血压监测。血压的波动主要受血容量、心脏功能、外围阻力三个因素的调节,因此心血管手术后常有心功能不全、心肌缺血、心肌收缩无力和外周阻力的改变,特别是血容量的不足而引起血压异常,严重者可出现心源性休克,如不及时发现纠正低血压,则会导到病情急骤恶化甚至发生心跳骤停的严重后果。术后以血压监护仪边疆监测病人血液动力学的变化,每隔15分钟测记1次,直到增稳改每1分钟测记1次,如发现血压异常,应结合其他临床表现如心率、心律、中心静脉压、尿量、引流量、末稍循环等因素综合分析作出判断及时给以处理。
 
  目前临床上大多采用桡动脉、股动脉进行动脉穿刺插管,通过换能器联接血压监护装置,测压前必须正确调试零点,固定导管及三路天关,防止牵拉、脱落,造成血栓或气栓。抽取血标本后应立即竞选保持导管通畅以500ml生理盐水加入20mg的肝素定时滴注,避免阻塞以影响压力参数。按时更换敷料可用75%酒精纱布保护伤口,如用血管活性药、抗心律失常药物均须用输液泵控制用量及滴速,使血压、心率维持在一个相对稳定的水平。
 
  ③中心静脉压。可反映右房压力、心脏前负荷,提示血容量和静脉张力三方面的状况,是观察血液动力学的重要指标之一,导管尖端应置于上腔静脉入右房处,正确定位,零点位置应在腋中线与第四肋交界处,正常值为0.59~1.18kpa(6~12cmh2o),临床上常根据中心静脉压的参数来调节输血补液的用量及进度,以维持适当的血容量.每小时测记1次.须保持导管通畅,避免用中心静脉测压导管输血或其他药物如升压药、抗心律失常药物的滴注。按时更换敷料,生命体征平衡后及早拔除导管以免引起感染。
 
  ④体温的监察。低温麻醉,体外循环后由于体温调节中枢的失调或因致热变性蛋白及多肽物质的影响,术后常可出现高热或体温过低的表现而影响心功能,高热可使心率加快,心耗氧量增加,低温可造成微循环灌注不足,故术后必须立即测量病人体温并定时作监察记录,一般以肛温或体温监护仪连续观察体温的变化,如体温高于38℃立即采取预防性降温措施,在头部或大动脉处置冰袋,体温高于39℃时应加用药物降温,冰盐水加甘露醇灌肠,体温低于35℃时需加电热毯等升温保暖,但慎防汤伤。
 
  ⑤末稍循环的观察。心血管手术后可因低心排、血容量不足、缺氧、呼吸衰竭等诸原因使机体微循环灌注不足,故必须仔细观察病人的肢体皮肤温度、湿度、颜色,动脉搏动情况以及口唇指甲的毛细血管和静脉床的充盈情况,如发现面色苍白、肢体湿冷、口唇紫绀、毛细血管充盈不足、病人表情淡漠,结合血压下降,中心静脉压下降,心率增快脉细速等,应立即予以纠正,术后须加强皮肤护理保持皮肤清洁干燥,勤更衣,注意保暖,定时更换体位,促进血液循环,预防褥疮的发生。
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